Sở Y tế Thành phố Hồ
Chí Minh

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA,
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG
BỆNH VIỆN NĂM 2015

(ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH
VIỆN TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ)

Bệnh viện: BỆNH VIỆN ĐA KHOA VẠN HẠNH

Địa chỉ chi tiết: 781/B1-B3-B5 Lê Hồng Phong (Nối dài), phường
12, quận 10, TP Hồ Chí Minh

Số giấy phép hoạt động:31/BYT-GPHĐ Ngày cấp: 05/02/2013

Tuyến trực thuộc: Ngoài công lập

Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Hạng bệnh viện: Chưa phân hạng

Loại bệnh viện: Đa khoa

TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 82/83 TIÊU CHÍ

2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 99%

3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 329

4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 4.01

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Tổng số tiêu chí

5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:

0

3

20

32

27

82

6. % TIÊU CHÍ ĐẠT:

0

3.66

24.39

39.02

32.93

82

Ngày 15 tháng 12 năm 2015

Người điền thông tin

Giám đốc

(Đã ký)

                               (Đã ký)

BS. Nguyễn Hoàng Tân

BS. Huỳnh Thị Kim Dung

BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA,
ĐÁNH GIÁ
CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2015

I. KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG

Mã số

Chỉ tiêu

Bệnh viện tự đánh
giá NĂM 2015

Đoàn KT đánh giá NĂM
2015

Chi tiết

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

0

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận
chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

5

0

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài
lòng người bệnh

4

0

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

3

0

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán… theo
đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

5

0

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

5

0

A2

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

5

0

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các
phương tiện

5

0

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất
lượng tốt

5

0

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao
thể trạng và tâm lý

3

0

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện
và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

3

0

A3

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch,
đẹp

2

0

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn
nắp

4

0

A4

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều
trị

4

0

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

5

0

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch,
chính xác

4

0

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

0

0

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh
viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

5

0

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và
tiến hành các biện pháp can thiệp

5

0

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

5

0

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

5

0

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

3

0

B2

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

3

0

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

4

0

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

5

0

B3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

5

0

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ
chuyên môn cho nhân viên y tế

4

0

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và
cải thiện

4

0

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

5

0

B4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và
công bố công khai

4

0

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

5

0

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

3

0

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

4

0

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

C1

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

4

0

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

5

0

C2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

0

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

4

0

C3

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

4

0

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản
lý và hoạt động chuyên môn

3

0

C4

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

4

0

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm
soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

4

0

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

5

0

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh
viện

3

0

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và
tuân thủ theo đúng quy định

4

0

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và
tuân thủ theo đúng quy định

5

0

C5

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5)

C5.2

Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân
tuyến

3

0

C5.3

Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới,
hiện đại

4

0

C5.4

Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát
chất lượng kỹ thuật

3

0

C5.5

Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị

4

0

C5.6

Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân
thủ của nhân viên y tế

3

0

C6

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

2

0

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm
sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

5

0

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị
tại bệnh viện

4

0

C7

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh
dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

2

0

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng
và tiết chế trong bệnh viện

3

0

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong
thời gian nằm viện

4

0

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

5

0

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý
trong thời gian nằm viện

3

0

C8

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh,
vi sinh và giải phẫu bệnh

3

0

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

3

0

C9

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

5

0

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

4

0

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm
chất lượng

4

0

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

4

0

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc
(ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

4

0

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

0

C10

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

4

0

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và
các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

3

0

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

D1

D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến
chất lượng (3)

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

3

0

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh
viện

4

0

D1.3

Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng và văn hóa chất
lượng

4

0

D2

D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5)

D2.1

Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích và khắc phục sai
sót, sự cố y khoa

5

0

D2.2

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự
cố

5

0

D2.3

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ (nhóm
cũ: C5.1)

5

0

D2.4

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã (nhóm cũ: C6.4)

5

0

D2.5

Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh
(nhóm cũ: C6.5)

4

0

D3

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh
viện

4

0

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

4

0

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển
khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

3

0

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa
có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

E1.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ
sinh

5

0

E1.2

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

3

0

E1.3

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản
trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

4

0

E1.4

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng
sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

5

0

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC

Mức 1

Mức 2

Mức 3

Mức 4

Mức 5

Điểm TB

Số TC áp dụng

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

0

1

3

5

9

4.22

18

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

0

0

1

2

3

4.33

6

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

0

0

2

0

3

4.2

5

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

0

1

0

1

0

3

2

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

0

0

0

2

3

4.6

5

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

0

0

3

5

6

4.21

14

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

0

0

1

0

2

4.33

3

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

0

0

1

1

1

4

3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

0

0

0

2

2

4.5

4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

0

0

1

2

1

4

4

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

0

2

11

16

6

3.74

35

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

0

0

0

1

1

4.5

2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

0

0

0

2

0

4

2

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)

0

0

1

1

0

3.5

2

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

0

0

1

3

2

4.17

6

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5)

0

0

3

2

0

3.4

5

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

0

1

0

1

1

3.67

3

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

0

1

2

1

1

3.4

5

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

0

0

2

0

0

3

2

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

0

0

1

4

1

4

6

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

0

0

1

1

0

3.5

2

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

0

0

2

5

4

4.18

11

D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến
chất lượng (3)

0

0

1

2

0

3.67

3

D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5)

0

0

0

1

4

4.8

5

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

0

0

1

2

0

3.67

3

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

0

0

1

1

2

4.25

4

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa
có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

0

0

1

1

2

4.25

4